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事關(guān)我省職工醫(yī)保門診共濟保障,！省醫(yī)保局公開征求意見
為推進我省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度改革，云南省醫(yī)療保障局牽頭起草了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（征求意見稿）》,，現(xiàn)向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2024年6月7日,。公眾可通過以下方式提出反饋意見：
一,、電子郵箱：[email protected]
二、信函寄至：云南省昆明市官渡區(qū)環(huán)城南路439號省醫(yī)保局待遇保障處（郵政編碼：650200）
云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟,、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度,，更好解決職工醫(yī)保參保人員普通門診保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神,，結(jié)合我省實際,，制定本實施辦法。
第二條 堅持保障基本,，確保保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用,，提高醫(yī)?；鹗褂眯省猿謪f(xié)同聯(lián)動,，完善門診保障機制和改革個人賬戶同步推進,。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用,，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。
第三條 本辦法適用于本省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工,、退休人員和靈活就業(yè)人員,。
第四條 省級醫(yī)療保障部門負責(zé)全省職工醫(yī)保門診共濟保障政策制定及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
各州（市）,、縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作,。
第二章 門診共濟保障
第五條 職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構(gòu)）就診,、符合條件的定點零售藥店購藥，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用）,，納入普通門診保障,。
第六條 在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診,，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）20元,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)40元,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)60元。
第七條 普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點,。
第八條 普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元,。超過普通門診年度最高支付限額6000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用,，按職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算,。
第三章 個人賬戶
第九條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，每月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人月參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右,，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元,。
第十條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,。還可以用于支付：
（一）參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T的配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費,。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T及其配偶、父母,、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助,、長期護理保險、購買商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的個人承擔(dān)費用,。
第四章 管理服務(wù)
第十一條 根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常見病,、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數(shù)量,，做好供應(yīng)保障,。
第十二條 支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù),，將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理,。醫(yī)療機構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下,，參保人員可憑本省定點醫(yī)療機構(gòu)（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構(gòu)）通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺流轉(zhuǎn)的外配處方,，在納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店購買，發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付,，執(zhí)行開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保待遇政策,。
第十三條 納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店銷售價格由定點零售藥店自行制定,，倡導(dǎo)參考省藥品集中采購平臺價格銷售醫(yī)保藥品。
納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。其中,，協(xié)議期內(nèi)談判藥品、集中帶量采購藥品等已制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，按不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網(wǎng)價格的實際銷售價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實際銷售價格高于平臺掛網(wǎng)價格的部分,，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付,。
第十四條 完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持基層醫(yī)療機構(gòu)做好日常慢性病管理和常見病診治,。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)門診或慢病門診,，對病情穩(wěn)定并需長期服用藥物的患者，可按規(guī)定開具長處方,。
第十五條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制,。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，強化協(xié)議條款約束作用,，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù),，引導(dǎo)定點零售藥店規(guī)范藥品管理,。
第十六條 完善門診異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)機制，進一步擴大門診省內(nèi)及跨省定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍,，便利參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點零售藥店購藥,。
第十七條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,，普通門診統(tǒng)籌費用納入年度總額預(yù)算管理,。加強基金審核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風(fēng)險防控,。
第十八條 強化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,，規(guī)范門診醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)厲打擊利用門診待遇騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為,，涉嫌犯罪的移交司法部門予以處理。
第五章 組織實施
第十九條 職工醫(yī)保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益,，各州（市）人民政府要高度重視,，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制,，抓好工作落實,。
第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本實施辦法,，科學(xué)決策，統(tǒng)籌安排,，結(jié)合本地實際進一步明確和細化政策規(guī)定,，做好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,，積極穩(wěn)妥實施改革,。
第六章 附 則
第二十一條 省級醫(yī)療保障、財政,、衛(wèi)生健康,、藥監(jiān)部門可根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況對門診共濟相關(guān)政策適時進行調(diào)整。
第二十二條 本辦法由省級醫(yī)療保障部門負責(zé)解釋,。
第二十三條 本辦法自2024年 月 日施行,。2021年12月22日印發(fā)的《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）同時廢止。
