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人感染H7N9禽流感診療方案
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病,，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,、膿毒性休克,、多器官功能障礙綜合征（MODS）,，甚至導(dǎo)致死亡,。早發(fā)現(xiàn),、早報(bào)告,、早診斷,、早治療,，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重,，是有效防控,、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,。
我國(guó)部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布,，相互之間沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián),，流行病學(xué)的主要特征沒(méi)有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類(lèi)似,。
一,、病原學(xué)
流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性,，其中球形直徑80～120nm,，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA,。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1～H18）和11個(gè)N亞型（N1～N11）,。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬,，除感染禽外，還可感染人,、豬,、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物,?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9,、H9N2,、H7N7、H7N2,、H7N3,、H5N6、H10N8等,，近些年主要為H7N9禽流感病毒,。
H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3,，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒,。與H5N1禽流感病毒不同,，H7N9禽流感病毒對(duì)禽類(lèi)的致病力很弱，在禽類(lèi)間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn),，增加了人感染的機(jī)會(huì),。
禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，加熱至65℃ 30分鐘或100℃ 2分鐘以上可滅活,。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,。
二、流行病學(xué)
?。ㄒ唬﹤魅驹?。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前,，大部分為散發(fā)病例,，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù),，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生,。
（二）傳播途徑,。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染,；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。
?。ㄈ└呶Ｈ巳?。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人,。
三,、發(fā)病機(jī)制和病理
人類(lèi)上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類(lèi)肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體,。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體,，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞,，病毒可持續(xù)復(fù)制,，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續(xù)3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人體后,，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1,、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等,，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS,、休克及MODS,。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血,、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等,。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期多為7天以?xún)?nèi),，也可長(zhǎng)達(dá)10天,。
?。ㄒ唬┌Y狀、體征,。
肺炎為主要臨床表現(xiàn),，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,、咳痰,，可伴有頭痛、肌肉酸痛,、腹瀉或嘔吐等癥狀,。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上,，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰,。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS,。
少數(shù)患者可為輕癥,，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。
?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查,。
1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,。重癥患者淋巴細(xì)胞,、血小板減少。
2.血生化檢查,。多有C反應(yīng)蛋白,、乳酸脫氫酶、肌酸激酶,、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高,。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰,、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢,，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本,。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢,。
（1）核酸檢測(cè)：對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測(cè),。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測(cè)呼吸道分泌物核酸,，直至陰轉(zhuǎn)。
?。?）甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低,。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測(cè)核酸,。
?。?）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
?。?）血清學(xué)檢測(cè):動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。
（三）胸部影像學(xué)檢查,。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影,。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,，可合并少量胸腔積液,。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛,。
?。ㄋ模╊A(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差,。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等,。
五,、診斷與鑒別診斷
（一）診斷,。
1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類(lèi)及其分泌物,、排泄物,，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史,。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn),。
（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果,。
?。?）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。
?。?）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例,。
主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療,。
次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分,；②氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺葉浸潤(rùn),；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙,；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,。
3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素,。
（1）年齡≥65歲,。
?。?）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病,、高血壓,、糖尿病、肥胖,、腫瘤,、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等,。
?。?）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。
?。?）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低,。
（5）CRP,、LDH及CK持續(xù)增高,。 #p#分頁(yè)標(biāo)題#e#（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。
?。ǘ╄b別診斷,。
主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。#p#副標(biāo)題#e#
六,、治療
?。ㄒ唬└綦x治療,。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。
?。ǘ?duì)癥治療,。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管,、經(jīng)鼻高流量氧療,、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫,，或應(yīng)用解熱藥物,。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物,。
?。ㄈ┛共《局委煛?duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,。
1.抗病毒藥物使用原則,。
（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本,。
?。?）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果,。
2.抗病毒藥物,。
（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
?、賷W司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg,，每日2次，療程5～7天,，重癥病例劑量可加倍,，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）,。
?、谂晾醉f（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg,，靜脈滴注,，每日1次，常規(guī)療程5～7天,，可根據(jù)臨床需要調(diào)整,。
③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群,。每日2次,，間隔12小時(shí),；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者,。
?。?）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用,。
?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥辨證論治。
1.熱毒犯肺,，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）,。 #p#分頁(yè)標(biāo)題#e#癥狀：發(fā)熱，咳嗽,，甚者喘促,，少痰，或頭痛,，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛,。舌紅苔薄，脈數(shù)滑,。
治法：清熱解毒,，宣肺止咳。
參考處方和劑量：銀翹散,、白虎湯,、宣白承氣湯。
金銀花30g,、連翹15g,、炒杏仁15g、生石膏30g ,、知母10g,、桑白皮15g、全瓜蔞30g,、青蒿15g ,、黃芩15g、麻黃6g,、生甘草6g水煎服,，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次,。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊,、連花清瘟膠囊,、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,，宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液：痰熱清注射液,、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液、血必凈注射液,、參麥注射液,。
2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱,、ARDS,、膿毒性休克等患者）,。
癥狀：高熱,，咳嗽，痰少難咯,，憋氣,，喘促，咯血,，或見(jiàn)痰中帶血,，伴四末不溫，四肢厥逆,，躁擾不安,，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅,，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕,。
治法：解毒瀉肺，益氣固脫,。
參考處方和劑量：宣白承氣湯,、參萸湯、參附湯,。
生大黃10g,、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g,、人參15g ,、生石膏30g、梔子10g,、虎杖15g,、制附子10g 、山萸肉15g水煎服,，每日1～2劑,，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次,。
加減：
高熱、神志恍惚,、甚至神昏譫語(yǔ)者,，上方送服安宮牛黃丸；肢冷,、汗出淋漓者加煅龍骨,、煅牡蠣；
中成藥：可選擇參麥注射液,、參附注射液,、痰熱清注射液、血必靜注射液,、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液。
3.以上中藥湯劑,、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,，宜盡早中醫(yī)治療。
?。ㄎ澹┘訌?qiáng)支持治療,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染,。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素,，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。
?。┲匕Y病例的治療,。采取抗病毒、抗休克,、糾正低氧血癥,、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施,。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療,。
1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:
?、傥諝鈺r(shí)SpO2<92%。
?、诤粑l率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫,。
2.呼吸功能支持。
機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí),SpO2仍<92%,或呼吸困難,、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療,?？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫,、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意,。
無(wú)創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩,。無(wú)創(chuàng)通氣治療1～2小時(shí)無(wú)改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣,。
有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量,，合適的PEEP,，積極的肺復(fù)張,，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO),。
七,、醫(yī)院感染預(yù)防與控制
根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),。在疾病的不同階段,，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施,，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行,。
八,、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)
人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測(cè)2次陰性,，解除隔離,。
附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
信息來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)
