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云南省人民政府辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)
云南省人民政府辦公廳
云政辦規(guī)〔2024〕3號(hào)
云南省人民政府辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)
各州（市）人民政府,，省直各委,、辦,、廳,、局：
為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）精神，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實(shí)際,，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。
一,、完善政策措施
（一）完善參保政策,。推動(dòng)公民依法參加基本醫(yī)保，全面落實(shí)憑有效身份證件參加基本醫(yī)保政策,。居民醫(yī)保參保集中征繳期為每年9月至次年2月,。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保,，參加職工醫(yī)保的,，可以選擇按月、按季或按年繳費(fèi),。推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。鼓勵(lì)大學(xué)生,、技工院校學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保,。〔省醫(yī)保局,、省教育廳,、省人力資源社會(huì)保障廳、省稅務(wù)局,，各州（市）人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé),。以下均需各州（市）人民政府負(fù)責(zé)，不再列出〕
（二）落實(shí)居民醫(yī)?；I資政策,。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署和我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整全省居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象,、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾,，按規(guī)定對(duì)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予分類資助,。積極探索通過(guò)慈善幫扶、公益捐贈(zèng),、村集體經(jīng)濟(jì)收入或幫扶項(xiàng)目資產(chǎn)收益等渠道資助低收入困難群眾參保繳費(fèi),。（省醫(yī)保局、省民政廳,、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳,、省紅十字會(huì)按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）落實(shí)職工醫(yī)保繳費(fèi)政策,。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)保持職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定,，確需調(diào)整的,，應(yīng)向省醫(yī)保局、省財(cái)政廳報(bào)告,。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，繳納的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,，與統(tǒng)籌地區(qū)參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)待遇。（省醫(yī)保局,、省財(cái)政廳,、省人力資源社會(huì)保障廳按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（四）落實(shí)待遇政策。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度,，2025年6月底前,，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)完成大病保險(xiǎn)最高支付限額等政策規(guī)范。在確?；鸢踩幕A(chǔ)上,，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī),。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳,、省衛(wèi)生健康委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
二,、建立激勵(lì)約束機(jī)制
（五）實(shí)施居民參保激勵(lì)。自2025年起,，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,，之后每連續(xù)繳費(fèi)1年，每年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元,，出現(xiàn)斷保的重新累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)年數(shù),。對(duì)當(dāng)年醫(yī)?；鹆銏?bào)銷且次年正常繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元,，發(fā)生大病報(bào)銷并使用激勵(lì)額度后,，本人零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，第2年重新計(jì)算零報(bào)銷激勵(lì)額度,。連續(xù)參保和零報(bào)銷激勵(lì)額度累計(jì)提高不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%,。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（六）實(shí)施居民斷保約束,。自2025年起,，除新生兒、動(dòng)態(tài)新增的醫(yī)療救助對(duì)象,、職工醫(yī)保斷保3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)居民醫(yī)保人員,、退役軍人、隨軍未就業(yè)家屬,、刑滿釋放人員等群體外,，對(duì)未在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員,，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月,；其中，未連續(xù)參保的,，每多斷保1年,，在固定待遇等待期的基礎(chǔ)上，增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月,。參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期,，繳費(fèi)按照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每多繳納1年,，可減少變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月,。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月,。待遇等待期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付,。對(duì)居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額,，每斷保1年,，降低居民大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額度不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%,。（省醫(yī)保局,、省財(cái)政廳按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
三、提升服務(wù)質(zhì)效
（七）準(zhǔn)確摸清參保底數(shù)。建立“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù),，完善部門間數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)交換比對(duì)工作機(jī)制,，及時(shí)掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口,、參保人員,、未參保人員等信息。發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢(shì),，對(duì)于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員,，戶籍地和常住地加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任,。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作,，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量,。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）
（八）健全參保動(dòng)員機(jī)制。堅(jiān)持基本醫(yī)保全民參保常態(tài)化宣傳與每年9月全民參保集中宣傳相結(jié)合,，依托各級(jí)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu),、村（居）委會(huì)、醫(yī)保延伸辦服務(wù)點(diǎn),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等建立長(zhǎng)期宣傳服務(wù)點(diǎn),，常態(tài)化做好宣傳動(dòng)員。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用,，積極向簽約居民開(kāi)展參保動(dòng)員,。廣泛發(fā)動(dòng)有關(guān)部門及企事業(yè)單位開(kāi)展宣傳動(dòng)員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,，宣傳醫(yī)保的惠民政策,、經(jīng)辦流程、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和便民措施,，用好典型案例,，讓群眾全面了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用,，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念,。（省醫(yī)保局,、省教育廳、省民政廳,、省人力資源社會(huì)保障廳,、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省衛(wèi)生健康委,、省退役軍人事務(wù)廳,、省總工會(huì),、省婦兒工委辦、省殘聯(lián),、省稅務(wù)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（九）提升醫(yī)保服務(wù)能力,。深入推進(jìn)“高效辦成一件事”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程,，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保參保登記和繳費(fèi)“一件事”聯(lián)辦,。推動(dòng)出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記,、醫(yī)保參保,、社會(huì)保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，做實(shí)新生兒“出生即參?！?。拓展個(gè)人繳費(fèi)及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化,、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù),。（省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳,、省衛(wèi)生健康委,、省稅務(wù)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十）改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。推進(jìn)集采藥品進(jìn)定點(diǎn)零售藥店,、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，鞏固基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備集采藥品成效，方便居民就近看病就醫(yī),，更好推進(jìn)分級(jí)診療,。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，用好醫(yī)?；穑瑴p輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。大力推動(dòng)醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）,、社會(huì)保障卡（含電子社保卡）,、移動(dòng)支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用,。（省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳,、省衛(wèi)生健康委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
四,、加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)
（十一）完善聯(lián)動(dòng)機(jī)制。省醫(yī)保局牽頭健全完善部門共治、社會(huì)參與,、全民共享的基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制,，各有關(guān)部門按照職責(zé)分工協(xié)同抓好工作推進(jìn)。公安部門配合醫(yī)保部門做好參保人員信息與戶籍人口信息比對(duì),。財(cái)政部門按照職責(zé)對(duì)基本醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督,，審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A(yù)決算草案，并落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金,。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管,。稅務(wù)部門做好征收和繳費(fèi)服務(wù)工作,。教育部門配合醫(yī)保部門，依托省級(jí)數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)等渠道,，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享,，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品,。醫(yī)保部門與人力資源社會(huì)保障部門共同支持社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)工作,；與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動(dòng),，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平和群眾承受能力相適應(yīng),。（省醫(yī)保局、省教育廳,、省公安廳,、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳,、省衛(wèi)生健康委,、省稅務(wù)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十二）暢通信息共享。醫(yī)保部門要及時(shí)掌握參保人員變動(dòng)信息,，加強(qiáng)與教育,、公安、民政,、司法行政,、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村,、衛(wèi)生健康,、退役軍人事務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管,、工會(huì),、婦兒工委辦、殘聯(lián),、稅務(wù)等部門信息共享,，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關(guān)部門在符合國(guó)家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下,，與醫(yī)保部門及時(shí)共享公民出生,、死亡以及醫(yī)療救助對(duì)象、在校學(xué)生,、退役軍人,、就業(yè)人員、服刑以及刑滿釋放人員,、強(qiáng)制隔離戒毒在所人員,、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息,。（省醫(yī)保局、省直有關(guān)部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
五,、強(qiáng)化組織保障
（十三）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各地各有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)基本醫(yī)保參保工作的組織領(lǐng)導(dǎo),，兼顧當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn),，堅(jiān)持盡力而為、量力而行,，常態(tài)化推進(jìn)參保擴(kuò)面工作,，及時(shí)研究和協(xié)調(diào)解決信息數(shù)據(jù)共享和參保擴(kuò)面工作中遇到的問(wèn)題，確保各項(xiàng)政策落實(shí)落地,、基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù),。各州（市）不制定配套文件，州（市）有關(guān)部門參照省直部門分工抓好落實(shí),。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）
（十四）強(qiáng)化資金保障,。各地要切實(shí)履行政府支出責(zé)任，確保居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位,。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等給予激勵(lì),，充分調(diào)動(dòng)基層積極性,。省財(cái)政廳、省醫(yī)保局將各地參保工作等績(jī)效情況作為分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù),。（省醫(yī)保局,、省財(cái)政廳按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
云南省人民政府辦公廳
2024年12月23日
